AKCE 2012

Vědecko pracovní den Společnosti lékařů sociálního zabezpečení ČLS JEP - březen 2012

V sobotu dne 10.3.2012 se ve velkém sále Lékařského domu ČLS JEP v Praze uskutečnil první letošní pracovní den Společnosti lékařů sociálního zabezpečení ČLS JEP (dále SLSZ ČLS JEP), kterého se zúčastnilo 36 posudkových lékařů.

Vědecko pracovní den byl zahájen MUDr. Ljiljanou Bojičovou, Ph.D., předsedkyní naší společnosti, která přivítala všechny účastníky jednání a upřesnila další program.



V první přednášce na téma „Problematika hemofilie a dalších krvácivých stavů“ informoval MUDr. Petr Smejkal, Ph.D., primář oddělení klinické hematologie FN Brno – Bohunice, o nejnovějších poznatcích v této oblasti.

Popsal vrozené krvácivé stavy, které se dělí do tří skupin: 1) defekty koagulačních faktorů (hemofilie A, B, von Willebrandova choroba, ostatní), 2) defekty primární hemostázy (trombocytopenie, trombocytopatie, vaskulopatie), 3) defekty fibrinolýzy (alfa2 – antiplazmin, PAI -1). Hemofilie jsou recesivně dědičné krvácivé stavy, vázané na chromozóm X, charakterizované deficitem koagulačního faktoru VIII - FVIII (hemofilie A) nebo koagulačního faktoru IX – F IX (hemofilie B). Obě onemocnění jsou si geneticky, biologicky a klinicky podobná, dochází k nim v důsledku heterogenních defektů genů pro FVIII a FIX. Výskyt onemocnění v populaci je u hemofilie A 1/10000 obyvatel a u hemofilie B 1/60000 obyvatel. V ČR je registrováno cca: 750 pacientů s hemofilií A a 120 pacientů s hemofilií B. Hlavním klinickým projevem onemocnění je krvácení, jehož rozsah a intenzita jsou závislé na hladině deficitního faktoru. Podle tíže deficitu koagulačních faktorů (normální hladina faktoru VIII i faktoru IX = 50-150%), rozdělujeme hemofilie do 3 klinických forem: těžká - méně než 1%, středně těžká 1 - 5% a lehká forma 5 – 40%.  Téměř 90% krvácivých epizod u hemofilických pacientů představuje krvácení do kloubů a svalů. Kolenní a loketní klouby jsou postiženy nejčastěji. Klinickou známkou krvácení je bolest, následovaná otokem a fixací kloubu ve flexním postavení. Následkem recidivujících krvácení dochází k synoviální hypertrofii, k dalšímu krvácení a poškozování kloubního aparátu, destrukci synovie, chrupavek a kostí, s ireverzibilním funkčním a anatomickým poškozením. Pro stanovení diagnózy a tíže onemocnění je nutné přímé vyšetření hladiny deficitních koagulačních faktorů FVIII a FIX. Pro diagnostiku hemofilie je důležité provedení podrobné anamnézy (osobní a rodinná anamnéza krvácení, hlavně z matčiny strany). Z diferenciálně diagnostického hlediska je nutné vyloučit hlavně von Willebrandovou chorobu, jiné vrozené defekty koagulačních faktorů, případně získaný inhibitor faktoru VIII a lupus antikoagulans. Diagnóza hemofilie musí být stanovena v některém z HTC (Haemophilia Treatment Centre) nebo CCC (Comperhensive Care Center). Součástí diagnostiky hemofilií je i DNA analýza genů pro FVIII a FIX, důležitá nejenom pro objasnění rozsahu a lokalizace genetické poruchy, ale i pro stanovení přenašečství a prenatální diagnostiku plodu. Hlavním cílem terapie pacientů s hemofilií je prevence a léčba krvácení a také předcházení a léčba komplikací s hemofilií souvisejících (hemofilická artropatie, inhibitor FVIII/FIX). Základem léčby pacientů s hemofilií je promptní, dostatečná substituce chybějících (defektních) koagulačních faktorů, přičemž dávkování je závislé na hladině deficitního faktoru u pacienta, cílové hladině, kterou chceme dosáhnout a typu krvácení. V terapii hemofilie lze používat jen vysoce čištěné a protivirově ošetřené koncentráty plazmatického původu (pFVIII/IX) nebo koncentráty rekombinantně připravené (rFVIII/IX). rFVIII/IX jsou především vhodné pro nově narozené a/nebo dosud neléčené a tedy krevními deriváty či transfuzními přípravky neinfikované nemocné s hemofilií. V další části své přednášky se MUDr. Smejkal, Ph.D. věnoval způsobům léčby (on demand – domácí terapie, podpůrná terapie), prevenci krvácení – profylaxi a terapii hemofilických komplikací. Zmínil se také o pacientech s inhibitorem a jejich léčbě. Na závěr své přednášky referoval o Českém národním hemofilickém programu, který byl schválen v r. 2010. Tímto programem je zajištěna centralizace péče o hemofiliky. Byla vytvořena základní dokumentace (deklarace s přílohami, základní doporučený postup diagnostiky a terapie) a síť center péče. CCC je centrum zahrnující veškerou péči (hematologie, genetické vyšetření, infekční lékařství, chirurgické obory, ortopedie, stomatologie, rehabilitace, psychosociální péče, pediatrie). CCC na rozdíl od HTC (krajská pracoviště - většinou pracoviště III. typu) disponuje zaškoleným psychologem a odborníkem pro rehabilitaci. Poskytuje i péči o pacienty s inhibitorem. V ČR jsou dvě centra CCC, a to  CCC Praha = ÚHKT (dospělí) + Klinika dětské hematologie a onkologie FN Motol (děti) a CCC FN Brno = oddělení klinické hematologie PMDM + PDM. Mezi HTC centra patří: FN Olomouc, FN Ostrava, FN Hradec Králové,  Nemocnice Liberec, nemocnice Ústí nad Labem, FN Plzeň, Nemocnice České Budějovice. Po zajímavé přednášce se rozpoutala bohatá diskuse.

Druhou přednášku na téma „Moderní léčba časných neoplazmat jícnu“ přednesl primář MUDr. Jan Martínek, z interní kliniky I. LF UK a ÚVN Praha.

Nejčastější prekancerózou jícnu je Barrettův jícen (dále jen BJ), který vzniká jako komplikace refluxní choroby jícnu. BJ je segment jícnu, kde je část sliznice - makroskopicky patrná, původně dlaždicového epitelu, nahrazena metaplastickým cylindrickým epitelem, s intestinální metaplazií. Tento segment musí být viditelný endoskopicky a potvrzen histologicky. V další části přednášky se zmínil o C&M kritériích BJ. Riziko vzniku karcinomu roste se stupněm dysplasie. „High grade“ dysplasie má největší riziko vzniku nádoru, u 6,6% nemocných s tímto stupněm dysplasie vznikne během následujícího roku karcinom. Pacienti s BJ jsou sledováni z důvodu detekce „low grade“ dysplasie, „high grade“ dysplasie či karcinomu v časném, kurabilním stadiu. Časná stadia karcinomu - BORN (Barrett´s esophagus related neoplasia) se dají léčit endoskopicky. Léčba pacientů s BJ zahrnuje antirefluxní terapii, chemoprevenci a eradikaci segmentu s BJ. Endoskopickou léčbu BORN tvoří endoskopická (slizniční) resekce/disekce a ablace, v současné době se používá radiofrekvenční ablace nebo kryoablace. Pětiletá mortalita je u pacientů léčených endoskopickou resekcí menší než 30 denní mortalita po esofagektomii.  Kombinace obou metod, tj. endoskopické resekce a radiofrekvenční ablace, tvoří standardní léčbu časného BORN. Byly zahájeny pokusy provádět myotomii zevnitř – endoskopicky. V ČR byla zřízena tréninková centra, kde se na prasečích modelech řeší krvácení - perforace, polypektomie – endoskopická resekce, stenting jícnu a endoskopická disekce. Tréninky na prasečích modelech přinášejí i klinické úspěchy. V závěru MUDr. Martínek, Ph.D. poukázal na skutečnost, že i vážné diagnózy nemusí mít z posudkového hlediska závažné dopady. Před lety měli pacienti s časným stadiem rakoviny přiznány invalidní důchody, dnes nemusí mít po endoskopické operaci ani pracovní neschopnost. I po této přednášce proběhla široká diskuse.

V třetí přednášce na téma „Uplatňování posudkových kritérií od 1.1.2012“ zopakovala MUDr. Alena Zvoníková, z odboru posudkové služby MPSV, principy posuzování stupně závislosti (dále SZ) a upřesnila výkladový pohled na zásady hodnocení základních životních potřeb (dále ZŽP).

V úvodu své prezentace se dotkla sociální reformy a jejího prvotního dopadu na činnost LPS. Zmínila se o právních úpravách, které proběhly v rámci 1. etapy sociální reformy. V 2. etapě sociální reformy byl vypracován věcný záměr zákona o dlouhodobé péči, věcný záměr zákona o koordinaci rehabilitace, dále se realizují projekty s přínosem pro LPS. Konkrétně se týkají zvýšení efektivity LPS v rezortu MPSV, vzdělávání a rozvoje IT, zvýšení míry elektronizace ČSSZ včetně LPS (e-tiskopisy, e-komunikace se zdravotnickými zařízeními, e-neschopenka). Sociální šetření se děla dle systému WHO DAS II, lékařské posouzení stupně závislosti dle ADL – MKF. To v sobě zahrnuje využití sociálního šetření, vyhodnocení zdravotního stavu a funkčních poruch, a také hodnocení základních životních potřeb. V další části přednášky se zmínila o 9 principech posuzování stupně závislosti, které jsou rozpracovány v prováděcí vyhlášce k zákonu o sociálních službách. Jde o tyto principy:

  1. schopnost zvládat základní životní potřebu (dále ZŽP) „péče o zdraví“ se hodnotí ve vztahu ke konkrétnímu zdravotnímu postižení a režimu stanovenému ošetřujícím lékařem
  2. schopnost zvládat ZŽP „péče o domácnost“ se nehodnotí u osob do 18 let věku
  3. při hodnocení schopnosti zvládat ZŽP se hodnotí funkční dopad DNZS na schopnost zvládat základní životní potřeby
  4. pro uznání závislosti v příslušné ZŽP musí existovat příčinná souvislost mezi poruchou funkčních schopností z důvodu DNZS a pozbytím schopnosti zvládat ZŽP
  5. princip přijatelného standardu, přitom nelze opomenout, že funkční schopnosti DNZS se hodnotí s využíváním „facilitátorů“
  6. u osob do 18 let věku se porovnává rozsah, intenzita a náročnost péče, kterou je třeba věnovat posuzované osobě se zdravotním postižením, s péčí, kterou je třeba věnovat zdravé fyzické osobě téhož věku
  7. u osoby do 18 let věku se nepřihlíží k potřebě péče, která vyplývá z věku osoby a tomu odpovídajícímu stupni biopsychosociálního vývoje   
  8. princip hodnocení mimořádné péče u osob do 18 let věku
  9. každodennost ZŽP, každodennost pomoci, dohledu, péče nebo mimořádné péče.


Dále ve své přednášce upozornila na prováděcí předpis k zákonu o sociálních službách, kde je uvedeno 12 zásad hodnocení ZŽP. Konkrétně se jedná o níže uvedené zásady:

  1. hodnocení ZŽP podle jednotlivých aktivit, kterými jsou jednotlivé ZŽP vymezeny; každodennost aktivit
  2. hodnocení schopnosti zvládat ZŽP v přirozeném sociálním prostředí a s ohledem na věk
  3. hodnocení tělesných struktur a tělesných funkcí ve vztahu k rozsahu a tíži poruchy funkčních schopností
  4. vymezení neschopnosti zvládání ZŽP jako stavu, kdy porucha funkčních schopností dosahuje úrovně úplné poruchy nebo poruchy těžké
  5. za neschopnost zvládání ZŽP se považuje rovněž stav, kdy režim nařízený odborným lékařem neumožňuje provádění ZŽP v přijatelném standardu
  6. hodnocení, zda z důvodu DNZS je rozsah duševních, mentálních, tělesných a smyslových funkčních schopností dostatečný k pravidelnému zvládání ZŽP
  7. hodnocení schopnosti rozpoznat, provést a kontrolovat správnost zvládání ZŽP
  8.  přihlížení, zda DNZS trvale ovlivňuje funkční schopnosti, k výsledku rehabilitace a k adaptaci na zdravotní postižení
  9. u stavů, u nichž průběžně dochází ke zhoršování a zlepšování, se funkční schopnost zvládat ZŽP stanoví tak, aby odpovídala převažujícímu rozsahu schopnosti ve sledovaném období
  10.  stanovení, že neschopnost zvládat alespoň jednu z aktivit, která je pro schopnost zvládat ZŽP vymezena v příloze vyhlášky, zakládá neschopnost zvládat příslušnou ZŽP a to bez ohledu na příčinu DNZS
  11. stanovení odchylek v postupu u osob do 18 let věku
  12. při hodnocení ZŽP pro účely stanovení stupně závislosti (dále SZ) se základní životní potřeby, u nichž bylo zjištěno, že je osoba z důvodu DNZS není schopna zvládat, sčítají.

MUDr. Zvoníková se také zmínila o prvotních dopadech sociální reformy na prvoinstanční posudkovou službu. Dosavadní zkušenosti a propočty ukazují, že sociální reforma by neměla přinést vyšší zatížení LPS, spíše naopak, by měla přinést drobnou úsporu v počtu vypracovaných posudků. Porovnání výsledků posouzení stupňů závislosti podle starého a nového modelu prokazují pouze nepatrné rozdíly mezi oběma posouzeními. Dále v krátkosti informovala o posuzování zdravotního stavu pro účely dávek osobám se zdravotním postižením, o zkušenostech za leden a únor 2012 a o problémech, které se vyskytují, zejména na úřadech práce při nesprávném zadávání žádosti o posouzení zdravotního stavu. V závěru své přednášky shrnula dosavadní zkušenosti, které prokazují vyváženost transformace posuzování SZ a akceptaci nové právní úpravy. Diskuse byla zaměřena na problematiku nedostatečné přípravy zaměstnanců ÚP ČR na sociální reformu, na potřebu sociálního šetření pro posouzení zdravotního stavu pro účely příspěvku na mobilitu a na vystoupení premiéra Nečase na IV. ideové konferenci ODS ve vztahu k práci posudkových lékařů.    

Na závěr VP dne SLSZ ČLS JEP informovala MUDr. Ljiljana Bojičová, Ph.D. členskou základnu o výběru 4 členů naší společnosti k účasti na konferenci EUMASS, která se uskuteční ve dnech 14. – 16. června 2012 v Padově, Itálie. Upozornila, že tuto možnost účasti na odborných seminářích a vědeckých kongresech mají i ostatní členové, pokud budou včas informovat výbor společnosti a splní podmínky řádného členství SLSZ ČLS JEP. V úplném závěru MUDr. Bojičová, Ph.D., předsedkyně SLSZ ČLS JEP, poděkovala členům výboru za přípravu dnešního vědecko-pracovního dne a všem členům za aktivní účast na dnešním odborném mítinku.


Zpracoval:
MUDr. Dušan Barbuš